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【20241029】肌钙蛋白危急值如何设定？
2024-11-20
肌钙蛋白作为心肌损伤的敏感标志物，其危急值在心血管事件的早期识别和管理中起着至关重要的作用，尤其是高敏感性肌钙蛋白（hs-cTn）检测的引入，如何合理设定和解读危急值成为了临床实践中的一大挑战。而不同患者群体的基础疾病、手术类型以及临床场景都可能影响肌钙蛋白水平，因此在特定背景下准确设定危急值，对于优化患者管理、减少误诊和过度诊疗具有重要意义。
危急值的设定存在哪些难点？
01
不同患者群体的多样性使得单一的危急值难以适用于所有情况。
年龄、性别、基础疾病以及手术类型都会影响肌钙蛋白的基础水平。
02
不同检测方法的敏感性差异进一步增加了危急值确定的复杂性
传统的检测方法灵敏度较低，在心肌损伤达到较严重程度时才会检测出阳性结果，因此在设定危急值时相对简单。
随着高敏感性肌钙蛋白检测（hs-cTn）的普及，高敏感性检测能够识别出极低水平的肌钙蛋白升高，甚至可以在心肌损伤早期或微小损伤时检测到异常。在许多情况下，检测出的微小升高可能并不意味着急性事件，而可能是由于慢性或其他非心脏原因导致的。因此，临床医生必须仔细平衡检测的敏感性和特异性，确保既能早期识别真正的急性心肌损伤，又能避免因过度敏感而引发的误诊或过度干预。
03
临床场景的复杂性也是难点之一
ACS疑似患者，及时识别并干预至关重要，但在非心脏手术术后患者、普通住院患者、甚至新生儿和儿童中，肌钙蛋白的升高可能具有不同的临床意义。因此，不同场景下危急值在确定过程中，需结合最新的临床指南、患者个体情况和实验室检测方法的特点，做出综合评估和判断。
普通敏感性肌钙蛋白时代危急值有哪些推荐？
普通敏感性肌钙蛋白（cTn）时代，检测灵敏度不足，能测出结果的，基本已达到健康人第99百分位值（99th URL），基本已达到心肌损伤范畴。有据可查的2011年原卫生部临床检验中心和2013年《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）》粗犷的将成人cTnI > 0.5 ng/mL 或 cTnT > 0.2 ng/mL 视为危急值。
高敏肌钙蛋白时代危急值如何设定？
怀疑急性冠状动脉综合征（ACS）的患者：
患者hs-cTn升高3倍99th URL有60%的急性心梗可能，升高5倍99th URL有90%的1型急性心肌梗死可能，2015年ESC中0/3小时流程中将单次hs-cTn高于5倍99th URL的患者分类为需要尽快干预的高风险个体。2020和2023年ESC指南0/1小时和0/2小时流程中给出了方法学特异性的单次检测高风险数值，基本上都对应于各方法学统一99th URL的3-5倍之间。动态升高的hs-cTn水平也是诊断急性心肌损伤的关键。
门诊患者：
肌钙蛋白用于评估胸痛患者是否存在潜在的心肌损伤。门诊患者情况往往复杂，可能没有典型的急性心肌缺血症状，且存在多种其他可能导致肌钙蛋白升高的因素，如慢性肾病、心衰等。因此，在门诊环境中，肌钙蛋白的危急值设定必须更加谨慎。
2020年ESC指南，对于无明显心肌缺血症状的门诊患者，即使肌钙蛋白升高至99th URL以上，也需要结合其他临床信息，如病史、体检结果和其他辅助检查，以避免误诊或过度治疗。对于这种患者群体，通常建议在检测到升高的肌钙蛋白水平后，进行动态监测，观察肌钙蛋白的变化趋势，以辅助判断是否存在急性冠脉事件。尽管如此，若肌钙蛋白升高明显且伴有疑似心肌缺血症状，仍需立即采取进一步的诊断措施并考虑危急值处理。
摘自：蔺亚晖心血管实验医学：【专家视角】肌钙蛋白危急值到底如何设定？
01
不同患者群体的多样性使得单一的危急值难以适用于所有情况。
年龄、性别、基础疾病以及手术类型都会影响肌钙蛋白的基础水平。
02
不同检测方法的敏感性差异进一步增加了危急值确定的复杂性
传统的检测方法灵敏度较低，在心肌损伤达到较严重程度时才会检测出阳性结果，因此在设定危急值时相对简单。
随着高敏感性肌钙蛋白检测（hs-cTn）的普及，高敏感性检测能够识别出极低水平的肌钙蛋白升高，甚至可以在心肌损伤早期或微小损伤时检测到异常。在许多情况下，检测出的微小升高可能并不意味着急性事件，而可能是由于慢性或其他非心脏原因导致的。因此，临床医生必须仔细平衡检测的敏感性和特异性，确保既能早期识别真正的急性心肌损伤，又能避免因过度敏感而引发的误诊或过度干预。
03
临床场景的复杂性也是难点之一
ACS疑似患者，及时识别并干预至关重要，但在非心脏手术术后患者、普通住院患者、甚至新生儿和儿童中，肌钙蛋白的升高可能具有不同的临床意义。因此，不同场景下危急值在确定过程中，需结合最新的临床指南、患者个体情况和实验室检测方法的特点，做出综合评估和判断。
普通敏感性肌钙蛋白时代危急值有哪些推荐？
普通敏感性肌钙蛋白（cTn）时代，检测灵敏度不足，能测出结果的，基本已达到健康人第99百分位值（99th URL），基本已达到心肌损伤范畴。有据可查的2011年原卫生部临床检验中心和2013年《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）》粗犷的将成人cTnI > 0.5 ng/mL 或 cTnT > 0.2 ng/mL 视为危急值。
高敏肌钙蛋白时代危急值如何设定？
怀疑急性冠状动脉综合征（ACS）的患者：
患者hs-cTn升高3倍99th URL有60%的急性心梗可能，升高5倍99th URL有90%的1型急性心肌梗死可能，2015年ESC中0/3小时流程中将单次hs-cTn高于5倍99th URL的患者分类为需要尽快干预的高风险个体。2020和2023年ESC指南0/1小时和0/2小时流程中给出了方法学特异性的单次检测高风险数值，基本上都对应于各方法学统一99th URL的3-5倍之间。动态升高的hs-cTn水平也是诊断急性心肌损伤的关键。
门诊患者：
肌钙蛋白用于评估胸痛患者是否存在潜在的心肌损伤。门诊患者情况往往复杂，可能没有典型的急性心肌缺血症状，且存在多种其他可能导致肌钙蛋白升高的因素，如慢性肾病、心衰等。因此，在门诊环境中，肌钙蛋白的危急值设定必须更加谨慎。
2020年ESC指南，对于无明显心肌缺血症状的门诊患者，即使肌钙蛋白升高至99th URL以上，也需要结合其他临床信息，如病史、体检结果和其他辅助检查，以避免误诊或过度治疗。对于这种患者群体，通常建议在检测到升高的肌钙蛋白水平后，进行动态监测，观察肌钙蛋白的变化趋势，以辅助判断是否存在急性冠脉事件。尽管如此，若肌钙蛋白升高明显且伴有疑似心肌缺血症状，仍需立即采取进一步的诊断措施并考虑危急值处理。
摘自：蔺亚晖心血管实验医学：【专家视角】肌钙蛋白危急值到底如何设定？